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医保新政!青岛生育医疗两险合并,生育津贴支付方式有变

发布时间:2020/3/30 14:39:54 浏览次数:次 来源:本站原创 作者:佚名 字体:

2020年1月1日起,青岛市生育保险和职工医疗保险合并实施!12月30日,青岛市医保局发布2020年医保待遇新政。两险合并实施后,职工医保单位缴费费率下调0.8个百分点、生育医疗待遇等待期由原来的12个月缩短至6个月;生育津贴支付方式发生变化,其中国家规定的98天产假由医保基金支付,山东省增加的60天产假由用人单位按工资发放。

生育险、医疗保险两险合一单位缴费费率下调0.8个百分点

日前,青岛市医保局、市财政局、市人社局等部门联合发布《青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(简称两险合并实施),《方案》自2020年1月1日起实施。12月30日,青岛市医保局两险合并等医保待遇新政进行解读。

青岛市医保局副局长刘林瑞介绍,根据国家和省文件要求,青岛按照两项保险的缴费比例之和确定用人单位新的基本医疗保险缴费费率,不再单列生育保险基金收入。

目前,青岛市职工医保的单位缴费费率为8.8%(含按规定划转护理保险0.5个百分点),我市生育保险单位缴费费率为1.5%,总费率为10.3%。为进一步减轻用人单位缴费负担,市政府决定将两险合并实施后的医保缴费费率下调0.8个百分点,由原10.3%降为9.5%。另外,目前青岛市灵活就业人员医保缴费费率为10.8%(不缴纳生育保险费),为进一步降低灵活就业人员缴费负担,两险合并实施后灵活就业人员参加医保缴费费率也下调0.8个百分点,由原10.8%降至10%。按现行平均缴费基数测算,灵活就业人员年人均减少缴费320元左右;在职职工年人均减少缴费460元左右。

根据青岛市目前的征缴情况推算,这一举措可减轻用人单位缴费负担12.8亿元。

生育医疗待遇等待期缩短至6个月

两险合并实施后,生育医疗待遇等待期和生育津贴的等待期都将发生变化。

省文件规定,参加职工医保并按时足额缴纳医保费的,生育医疗待遇执行各地医疗费免责期政策。就我市来讲,职工基本医疗保险统筹待遇的等待期为6个月,也就是说初次参加职工医保(不含毕业当年参保的全日制毕业生、转业或复员1年内参保的军转干部或复员退伍军人等人员),或者中断缴费一定期限后又重新参保的,只有当连续缴费满6个月后,才可以享受基本医疗保险统筹待遇,未满6个月期间只享受个人账户待遇。按照省文件精神,两险合并实施后,青岛市职工生育医疗待遇的等待期与职工医保待遇的等待期一致,一并执行6个月,比原来规定的12个月缩短了一半时间。

另外值得广大生育职工注意的是,2020年1月1日以后,初次参加职工医保的参保人员(包括中断缴费超过3个月后又重新参保的人员),只有连续缴费满6个月后,才可以正常享受生育医疗费待遇。缴费不满6个月期间生育的,生育医疗费不予报销。

生育津贴的等待期方面,按照青岛市原来的规定,女职工享受生育津贴,必须在生育前连续足额缴纳生育保险费满12个月。本次合并实施,省文件对生育津贴享受条件作了进一步完善,原则上仍然要求连续缴纳医疗保险费满12个月,基本医疗保险基金按规定支付生育津贴,但对缴费不满12个月的情形做了更为人性化的安排。也就是说,生育时已参保但连续缴费不满1年的,待用人单位为职工连续足额缴费满1年后,由基本医疗保险基金补支职工生育津贴。对用人单位按有关规定进行补缴的时间,可以一并计算为连续缴费时间。刘林瑞说,这一规定,对于连续缴费不满12个月的生育女职工来讲,是一项重要的政策突破。

产假期间享受生育津贴和工资分别由生育基金和单位发放

两险合并实施后,生育女职工产假期间的生育津贴如何支付备受关注。

《女职工劳动保护特别规定》中明确:女职工生育享受98天产假;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。《山东省人口与计划生育条例》明确规定:符合计划生育规定的,除国家规定的产假外,增加产假60天。

两险合并之前,生育女职工产假期间的生育津贴均由原来的生育医保基金发放。合并之后,支付方式发生重要变化。

按照国家和省文件规定,《女职工劳动保护特别规定》中明确的产假天数,将继续由职工医保基金支付生育津贴,支付标准也严格按照社会保险法规定,统一按照职工所在单位上年度月平均工资计发;而根据《山东省人口与计划生育条例》增加的60天产假,将由用人单位负责发放工资。“后面60天产假,用人单位给生育女职工发放的是个人工资,且福利待遇不变。”刘林瑞强调。

灵活就业人员生育医疗待遇提高

两险合并实施后,灵活就业等相关人员的生育待遇有一些新变化。

按照《青岛市社会医疗保险办法》规定,青岛市灵活就业人员按规定参加医保住院分娩后,享受1000元补助金。本次调整后,灵活就业人员可以与其他在职职工一样,享受到产前早期检查、中晚期检查和住院分娩医疗费保障待遇,待遇提高幅度比较大。以住院分娩为例,按照现行管理办法,在职职工统筹范围内个人不负担生育医疗费。医保部门与定点医疗机构实行人均定额包干结算的方式,三级、二级、一级医院结算标准分别为4200元、3300元和2000元,职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的,发生的统筹范围内医疗费实行按项目据实结算。

男职工未就业配偶生育享受减半补助。参加职工基本医疗保险男职工的未就业配偶,以及虽已就业但仍处于医疗费等待期内的配偶,符合计划生育政策规定生育,未享受生育医疗待遇的,住院分娩后按照职工生育医疗待遇标准的50%享受生育补助金。

生育医疗待遇扩大到退休等特殊人员。鉴于近年来部分群体的生育需求有所提高,从2020年起,青岛市退休(退职)人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部符合规定生育的,均可按规定享受在职职工生育医疗费待遇,补上了政策的空白点。考虑到这些群体已经享受养老(退职)金、工伤补助等工资性福利,因此生育后不再享受生育津贴。

失业人员生育待遇仍然按原办法执行。失业人员生育保障办法仍按照市人力资源社会保障部门有关规定执行。失业人员领取失业金期间,其医疗保险费由失业保险金缴纳,生育期间的生育医疗费由失业保险金按规定支付。

今年以来,青岛市医疗保障局会同相关部门连续出台了一系列新的医疗保障政策。其中还有六大方面的医保待遇新政策从2020年1月1日起实施。

6家三甲医院起伏标准提高至1000元

2020年,青岛将提高参保居民在基层医疗机构门诊费用报销标准。居民医保参保人在社区定点医疗机构(含一级医院)发生的符合统筹支付范围的门诊大病医疗费,超过核定病种限额以上的部分,由过去不报销改为由医保基金再报销30%。同时,我市二档缴费成年居民在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例由40%调整为50%。

此外,部分定点医院医保统筹金起付标准将作新调整。青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山东大学齐鲁医院、中国人民解放军第971医院等6家三级甲等综合医院的起付标准调整为1000元,这一标准与济南市持平;其他三级、二级、一级医院(含社区定点医疗机构)仍按照800元、500元、200元标准执行。

继续完善参保人市内转诊就医秩序。参保人因病需到三级医院住院治疗,并由相关定点医院(附后)出具转诊同意书的,其在三级医院发生的住院医疗费,大病保险支付比例提高5个百分点。

居民医保财政补助提高

居民医保的主要资金来源包括两个方面:一是个人缴费,二是财政补助。其中财政补助是资金来源的“大头”。2020年度,青岛市一档成年居民个人缴费462元,而财政补助达到760元;二档成年居民和少年儿童个人缴费395元,财政补助达到了680元。刘林瑞介绍,青岛的的财政补助标准居全省第1位。2020年,青岛市居民医保财政补助标准统一增加30元,预计全年两级财政增加补助额将达到1.46亿元。

调整参保人市外转诊报销标准

按照青岛市原来的规定,参保人离开本市就医时,应按规定办理转诊手续,否则相关费用不予报销。本次调整,将更加关注参保人的异地就医需求,参保人到市外住院治疗前,到相关定点医院办理转诊手续的,其住院医疗费比照本市同级医院降低5个百分点予以报销。对未按规定办理转诊手续的,在异地医保定点医院发生的住院医疗统筹范围内费用达到4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销;统筹范围内医疗费用4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。这样的政策设置,对转诊到外地的重大疾病患者有所倾斜,有利于提供较好的医疗保障。

高血压、糖尿病门诊报销比例提高

青岛市高血压、糖尿病“两病”患者门诊统筹用药报销比例已提高到50%以上。自2020年度起,门诊统筹年度最高支付限额,一档缴费成年居民提高到800元,二档缴费成年居民(含少年儿童)提高到600元。这对减轻慢性病患者经济负担,进一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。

为推进长期护理保险工作在农村地区落地,鼓励承担农村巡护业务的护理机构提供优质护理服务,提高参保人员享受巡护待遇的结算标准。一是二档缴费居民增加院护和失智专区待遇,评估为失能五级且存在气管插管等医疗需求较高情形的,可享受院护待遇;评估为重度失智的可享受长期照护、短期照护待遇。二是提高巡护包干结算标准,职工结算标准提高到3500元/年,一档缴费居民提高到3000元/年,二档缴费居民提高到2500元/年。上述调整预计基金支出总共增加2462万元,有利于进一步提高农村地区护理保险运行质量。

2.1万外地居民在青参保

根据规定,自今年11月1日起,持青岛市公安部门签发《山东省居住证》(以下简称《居住证》)的外地人员可以参加青岛市居民基本医疗保险。持青岛市有效《居住证》人员在青岛参保缴费后,自2020年1月1日起,按规定享受居民基本医疗保险相关待遇。